婴幼儿胃食管反流病的诊断和治疗:从指南到临床实践

医脉通消化科 7月前 3006

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导读

婴幼儿和儿童的胃食管反流病(GERD)的诊断和治疗仍然是一个挑战。为了给医生提供GERD的治疗标准,提高婴幼儿、儿童的医疗质量。我们通过对已发布的指南、文献以及Embase,MEDLINE和Cochrane数据库的回顾和总结,得出结论:将营养管理作为对婴幼儿GERD的一线疗法,对儿童GERD应尽早使用抗酸药物治疗。


抗酸药

在过去十年中,我们已经通过无数的临床实践评估了不同PPI的疗效,包括兰索拉唑,埃索美拉唑,雷贝拉唑,泮托拉唑和奥美拉唑。所有对婴儿的研究都没有表明在减少哭闹,烦躁,咳嗽,弓背,反流和呕吐方面PPI比安慰剂效果更好,最近报道的由PPI引起的不良反应的案例引起了很多关注,约有25%的患者出现了小肠细菌过度生长的情况,对比未使用PPI的人群更可能发生呼吸道、胃肠道感染和湿疹,同时,PPI的使用也是艰难梭菌感染的危险因子。

既然H2受体拮抗剂如雷尼替丁在减少胃酸方面强度不如PPI,PPI在控制与酸相关的疾病方面是当之无愧的是第一选择。不过,当无法使用PPI的时候,H2受体拮抗剂也是一个不错的选择。到底应该选择PPI还是H2RA还得考虑药物成本,关于它们疗效有所不同的证据非常有限。没有任何证据表明PPI或H2RAs有优越性。

连续使用兰索拉唑(7.5mg/次,2次/天 或 15mg/次,2次/天)2周即能使患者在修订后的婴儿胃食管反流问卷评分中得分更低,比水解的药物改善更多症状。

促动力剂

据报道,巴氯芬可以有效缓解间歇性的食管下括约肌(LES)松弛和胃食管反流的症状,并加速胃排空,但目前还没有针对儿童GERD的随机试验。巴氯芬可用于GERD的治疗,但因为众多副作用的存在,不能把它作为首选药物。所报道过的巴氯芬的副作用包括:消化不良症状、困倦、头晕、疲乏和降低癫痫发作的阈值。

没有证据表明,与安慰剂相比,多潘立酮或甲氧氯普胺会减少明显的反流或呕吐,但它们会引起不良反应。最常见的不良反应有:锥体外系症状(占9%),腹泻(占6%)和镇静(占6%)。延长正常的QT间期是多潘立酮最重要的不良反应。多潘立酮在美国禁用。因为西沙必利——一种促进肌间神经丛突触释放乙酰胆碱的混合5-羟色胺能药物,能增加猝死的风险,所以它的获得渠道也很有限。

没有证据表明氨甲酰甲胆碱的有效性高,但其副作用的发生率较高。红霉素和阿奇霉素,胃动素激动剂,可能对胃轻瘫患者有益。然而,这些药物也许无法减轻胃食管反流。

临床上的实践
婴幼儿

良好的诊断和治疗总是从完善的病史询问和完整的体格检查开始。医生应该知道最常见的鉴别诊断的区分点,比如做婴幼儿GER,GERD和牛奶蛋白过敏的鉴别诊断。

在有明显反流的婴儿中,应该向其父母解释婴儿反流的原因(大量喂食,液体喂养,平卧)和反流的自然演变(大多数婴幼儿会在6到18月之间自发改善)。一般来说,反流不会发生在小于一周龄或大于六个月的婴幼儿身上。反流也不是停止母乳喂养的理由,应该根据婴幼儿的年龄大小调整每一次母乳喂养的量和频率。毕竟在婴幼儿被过多喂养是常有的事。

试验证明,增稠的AR配方减少了反刍,也减少了父母的焦虑。如果AR配方没有在1至2周内成功减轻症状,建议再进行2至4周的广泛水解试验。在营养干预措施的实践中有一个共识,如果干预实行了2周症状依然没有任何改善,那么今后也不太可能有任何改善。但如果症状有了改善,那么AR配方可以被持续使用到婴儿满6个月,或者,在使用不增稠的配方的情况下症状复发,AR配方可以在婴儿满12个月后再停止。

如果营养干预仍不成功,建议将患者转诊给消化科方面的儿科专家。如果患者无法被转诊且诊断为GERD的情况下,可以给患者使用2至4周的诊断性抗酸治疗(PPI和H2RA)。

除婴幼儿之外的儿童

患者(儿童)的年龄越大,治疗的方法愈趋近对成年人使用的标准疗法。在没有明显GERD症状的情况下,建议首先通过教育改善父母和子女的生活方式。如果情况没有改观,且患者(儿童)已经到达能够准确描述身体上的不适的年龄,就可以考虑对其给予一个2到4周的诊断性抗酸治疗。

同样地,如果在1个月后症状没有改善,那么以后能改善的可能性很小,应进行上消化道内镜活检。如果症状得到改善,那么应继续服用抗酸药物,但应定期检查能否停药,如每3到6个月检查一次。如果内镜下活检发现异常情况,应当对其开始相应的治疗。如果内镜下活检无异常结果,建议进行ph-mii记录。若发现ph-mii记录不正常,就可以下NERD的诊断。如果ph-mii的结果正常,但有NERD的症状,则诊断为过敏性食管。如果患者没有NERD的症状,则诊断为胃肠神经官能症。

结论

GER和GERD的诊断和治疗多年来一直是一个挑战。回顾和指南都试图根据现有的文献依据和临床共识推荐最佳方法。然而,在许多情况下,临床医生必须在结果未知的情况下做出诊断与相应治疗。

参考来源:
Jeaneth Indira Gonzalez Ayerbe,1 Bruno Hauser,1 Silvia Salvatore,2 and Yvan Vandenplas1,Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr.22(2):107-121. 2019 March

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