挑战传统观念,LDL-C过低反而会增加出血性脑卒中的风险

医脉通神经科 3月前 1530

导读

一项新的研究结果显示,较低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和甘油三酯水平的女性患出血性脑卒中的可能性是较高水平女性的两倍多。该研究于4月4日在线发表在Neurology上。

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聚焦女性

本研究是一项前瞻性队列研究,研究人员共纳入28000名女性受试者,这些女性在约20年间均参加了女性健康研究。

结果发现,在调整了其他混杂因素后,与高LDL-C水平(100-130 mg / dL)的女性相比,低 LDL-C水平(<70 mg / dL)的女性发生卒中风险比其高两倍多。同样,在调整多变量因素后,低甘油三酯水平的女性患出血性脑卒中的风险显著高于高甘油三酯水平的女性。研究还发现,高LDL-C水平和低HDL-C水平与缺血性卒中或心肌梗塞的风险增加有关,之前也有一些研究表明LDL-C水平过低与出血性脑卒中风险增加之间可能存在联系。

Pamela Rist教授(研究者之一)表示,医生通常认为LDL-C水平较低的女性发生心脏疾病和卒中的风险较低,但可能会增加出血性脑卒中的风险。鉴于出血性脑卒中的发病率和死亡率,必须监测这些女性的其他危险因素,如高血压和吸烟,以降低出血性脑卒中的风险。

Pamela Rist教授还表示,她们有兴趣做一项研究,特别是在她们的队列中,因为这是一个庞大的女性人群,因为大多数其他研究都招募了男性和女性,但关于女性事件的研究会比她们的研究有限。由于本研究中有近28000名女性,因此想验证出血性脑卒中的风险是否也会在她们的队列中发现。该队列是由参加女性健康研究中的受试者组成。尽管该研究于2004年结束,但受试者的观察性随访仍在进行中。

在收集的28345份空腹血液样本中,最终分析了27937份LDL-C、高密度脂蛋白(HDL-C)、总胆固醇和甘油三酯的水平。研究人员对协变量进行了调整,包括年龄、吸烟、绝经状态、绝经后激素(PMH)状态、体重指数、饮酒、糖尿病和高血压病史、体力活动以及降胆固醇药物治疗。

U型曲线

➤ 与胆固醇水平为100-129.9 mg / dL的受试者相比,低LDL-C(<70 mg / dL)水平的受试者更年轻,并不太可能有高血压病史或使用降胆固醇药物史。他们更可能喜欢饮酒、体重正常、身体健康,处于绝经期前。

➤ 相比之下,更高LDL-C(≥160mg/ dL)水平的女性年龄较大,更有可能吸烟,使用降胆固醇药物和PMHs,有高血压或糖尿病病史,肥胖。与胆固醇水平为100 - 129.9 mg / dL的受试者相比,他们也不太可能饮酒或身体健康。

➤ 在平均19.3年的随访期间, 137例发生出血性脑卒中。其中,最常见的是颅内出血(ICH, n = 85),其次是蛛网膜下腔出血(SA ,n = 43))。

➤ 在1069例LDL-C水平<70 mg / dL的女性中,0.8%出现出血性脑卒中,而胆固醇水平≥70mg/ dL的女性为0.4%。

➤ LDL-C与出血性脑卒中风险之间存在U型关系:调整多变量后,与LDL-C水平为100-129.9 mg / dL的患者相比,LDL-C水平<70 mg / dL的患者发生出血性卒中的风险是其的2.17倍(95%CI 1.05-4.48)。

➤ 在LDL-C水平为160 mg/dL的受试者中,有风险升高趋势,但无统计学意义。

➤ LDL-C水平为70-99.9mg/dL或130-159.9 mg/dL的受试者出血性脑卒中的风险无明显增加(RR 1.25,95%CI 0.76-2.04;RR 1.14,95%CI  0.72-1.80)。

➤ ICH亚型的结果与总出血性脑卒中的结果相似(即在LDL-C <70 mg / dL,其次是LDL-C≥160mg/ dL的患者中风险最高)。

自然低胆固醇水平

➤ 在调整多变量后,甘油三酯水平处于最低(四分位数)水平(空腹≤74mg/ dL,非空腹≤85mg/ dL)的女性发生出血性脑卒中的风险显著高于甘油三酯水平处于最高(四分位数)水平(RR 2.00,95%CI 1.18 - 3.39)的女性。其他四分位数水平与风险显著增加无关。低甘油三酯水平与SAH风险显著相关,但与ICH无关。

➤ 对纳入LDL-C水平以及甘油三酯(四分位数)模型的分析结果显示,在控制LDL-C后,甘油三酯水平处于最低四分位数的女性的出血性卒中风险(RR 2.14,95%CI 1.24-3.70)高于处于最高四分位数的女性(RR 2.14,95%CI 1.24-3.70)。

➤ 相反,LDL-C <70 mg / dL(RR 2.04;95%CI 0.98 - 4.23)和LDL-C≥160mg/ dL(RR 1.75;95%CI 1.05 - 2.92)的患者在控制甘油三酯水平后,与LDL-C水平为100-129.9 mg / dL的患者相比,出血性卒中风险增加。

➤ 分析仅限于在基线时未服用降胆固醇药物的女性(n = 27044),但结果与主要结果相似,尽管LDL-C <70 mg / dL女性风险的增加无统计学意义。未观察到HDL-C或总胆固醇与出血性脑卒中风险之间显著相关。

Pamela Rist教授表示,胆固醇水平过低的女性出血性脑卒中风险增加的潜在机制尚不清楚。可能与血管壁完整性问题有关。她还指出,他们的队列研究是独有的,因为血液测量是在20世纪90年代早期进行的,当时降脂药物如他汀类药物也像现在一样被广泛使用。这是相关的,因为目前正在研究低胆固醇水平的长期影响,而已经低胆固醇水平的女性可能与最初通过药物使用降低的高水平女性不同。

长期安全性的问题

Erin D. Michos教授(并未参与这项研究)表示,长期以来,人们一直在争论低胆固醇水平是否会导致出血性脑卒中的风险。该争议大多数源于流行病学研究,这些研究结果显示低血胆固醇与出血性卒中风险增加之间存在关联。该研究作者表达了“关键点”:LDL-C水平过低的人可能不如那些LDL-C水平较高的人健康,这使得他们更容易出现脑出血。

因此,她表示该研究结果并不会改变她的做法,因为她仍然对流行病学研究中单一脂质测量的残留混淆持怀疑态度。但是如果这种关联今后在孟德尔随机化基因研究(Mendelian randomization genetic studies)中得到证实,或者在降低LDL-C疗法的RCT中被证实,她会更加确信。

在临床上,Erin D. Michos教授只治疗那些他汀类药物和降脂药物的患者,而这些药物有望在降低动脉粥样硬化性心血管疾病方面获得收益,比如那些风险最高的患者,因为他汀类药物并不适合所有人。

Raffaele De Caterina教授(未参与这项研究)持有不同的观点。他认为这是一个重要的证据,因为这项研究的长期跟进,远远超过其他人所知。尤其是PCSK9 [proprotein convertase subtilisin-kexin type 9]抑制剂出现之后,该研究更应引起人们对LDL大幅降低长期后果的关注。

Pamela Rist教授表示,她们已经对LDL <70 mg / dL患者进行强化低密度脂蛋白降低治疗的成本效益表示担忧,当前提出的长期安全性问题,会使这种情况更加强化。她补充,药物治疗导致的低胆固醇水平对出血性脑卒中风险的影响是一个不同的研究问题,很难从这些已经有很低水平的女性中推断出那些曾经接受过治疗但现在水平很低的高水平人群的情况。因此,今后进行进一步的研究是必要的。

医脉通编译自:Low Cholesterol Linked to Higher Hemorrhagic Stroke Risk - Medscape - Apr 15, 2019.

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