读图丨认识急性肺栓塞的心电图特点

心在线 2月前 1380

急性肺栓塞是一种常见的心血管病急症,是急诊常见的三大致死性心血管病之一,但其临床表现常常缺乏特异性,容易误诊漏诊。其病理生理学改变主要取决于堵塞的肺动脉大小、受累肺动脉的横截面积、栓塞速度、原心肺功能、体液反应和血管内纤溶功能状态等,相应的心电图变化也多种多样。下面从一则典型病例来认识急性肺栓塞的心电图特点。

一. 病例资料

患者,女性,74岁,以"突发呼吸困难、晕厥"为主诉入院,入院2天、6天的心电图表现如图1所示。

图1. 该例74岁患者的心电图

图像解析图A为入院2天心电图,示窦性心律,心率96次/分,心电轴55°,PR间期180 ms,QT间期360 ms,I导联S波深达0.3 mV,III导联明显Q波,T波倒置,V1~V4导联T波倒置,呈典型急性肺栓塞的心电图改变。图B是入院6天心电图,示窦性心律,心率95次/分,PR间期160 ms,QT间期410 ms,心电轴139°,I导联S波增宽加深,III导联有Q波,T波倒置,V1~V4导联T波倒置,V1导联呈qR型,呈典型的右束支阻滞。经检查肺动脉主干完全堵塞,入院12天心电图示窦性心律,I导联有S波,III、V1~V5导联T波倒置,倒置的T波逐渐变浅,V1导联S波挫折粗顿。

鉴别诊断急性心肌梗死(AMI)。

分析II、III、aVF导联上的Q波和T波倒置,容易被诊断为下壁AMI;右胸导联上的T波倒置反映右心负荷增加;V1~V5导联的T波倒置逐渐变浅,右束支阻滞呈一过性,AMI的心电图上没有以上变化,易于鉴别诊断。不过,因为肺栓塞的心电图改变会随时间而动态变化,应多次检查分析。

临床诊断

增强CT成像显示双肺多发性肺栓塞。

二. 心电图表现

急性肺栓塞的心电图表现和诊断要点如下。

1. 心律失常

(1)窦性心动过速:最常见的心电图改变。心率多在100~125次/分,大于90次/分有诊断意义。

(2)房性心律失常:常有房扑、房颤、房速或房性期前收缩,也可发生缓慢心律失常。

2. 典型的SQT图形

这是急性肺栓塞常见而重要的心电图改变,发生率约15%~25%,即I导联上出现S波或S波变深(>0.15 mV),III导联上出现Q波和T波倒置(图1),Q波和T波倒置可扩展至aVF导联,也可合并下壁ST段轻度抬高。

3. 完全性或不完全性右束支阻滞

其发生率平均25%,出现在V3R、V4R、V5R导联上的意义与V1导联相似,可合并ST段抬高,V1~V2导联上T波直立,类似前壁或后壁AMI图形。右束支阻滞常是一过性(图1),也可持续3个月到3年。

4. QRS电轴

急性肺栓塞的QRS电轴多数右偏(图1B),少数左偏(≤-30°)。

5. P波增高

当P>0.15 mV时,即所谓的"肺型P波",可见于2%~30%的肺栓塞病例,可能源于右心房扩大。

6. QRS波群改变

S波改变有单纯S加深、粗顿、小挫折,文献报道达0.15 mV有诊断意义。I导联和aVL导联上R/S>1或R变宽,或S、V3R、V5R切迹、挫折、粗顿、变宽,结合病情动态观察也有助于诊断。

7. ST段改变

可出现ST段下降,也可出现ST段抬高,下降可出现在前壁、下壁和侧壁各导联。右束支阻滞时,右胸导联(V1~V2)也可出现ST段抬高,酷似AMI。

8. T波改变

胸前导联T波倒置是急性肺栓塞的最常见改变之一,约为40%,V1、V2导联出现T波倒置亦有诊断价值,也可出现在下壁导联。T波倒置多为对称性,出现类似"冠状T"改变,倒置的深度不等,可达1.7 mV。T波倒置的程度由右向左逐渐变浅(图1),与AMI不同。

三. 主要鉴别诊断

急性肺栓塞和AMI均多发于中老年人,二者的症状和心电图改变有不少相似之处,肺栓塞最容易被误诊为AMI。急性肺栓塞被误诊为AMI的最大"陷阱"是心电图改变,如T倒置,QT型(有时波及aVF导联),或伴有ST段抬高或下降。通常肺栓塞的心电图除ST段、T波改变外,心电轴右偏明显,或出现SQT及肺型P波,心电图改变常常在1~2周内明显好转或消失,与AMI患者不同。AMI出现S加深者少见,不完全性右束支阻滞或V1~V5R上S波挫折、粗顿也少见,胸前各导联T波倒置的程度多从右向左加深;急性肺栓塞则相反,从右向左变浅。

四. 心电图变化的要求

急性肺栓塞心电图改变的基础是急性右心室扩张和右心室功能不全、心肌缺血,典型心电图改变多由于大块肺栓塞引起,不典型者可能由小块肺栓塞引起,或同时存在其他心血管病,或受药物治疗的影响等。急性肺栓塞的心电图可能随时间而变化,对其检查和分析有以下要求。

1. 多次检查,动态观察,前后比较。

2. 就诊时心电图可出现一项或多项改变,不能求全。

3. 注意心电图微小变化和残留变化。

4. 注意合并情况的心电图反应。

5. 治疗可能影响心电图改变。

6. 根据心电图改变可以推测病程。

7. 任何心电图改变的解释必须结合临床。

溶栓和抗凝是急性肺栓塞的重要治疗方法。心电图的演变在评价肺栓塞治疗效果中发挥重要作用。溶栓治疗后患者的心电图上S、Q、T可以消失或变浅,胸前导联T波改变也可以间接判断溶栓效果。部分患者溶栓后胸前导联上T波倒置加深,然后变浅,这是溶栓成功后右心负荷减轻、急性右心扩张好转的反映。

来源

方丕华、杨跃进主编《阜外心电图图谱》。

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编辑 王雪萍┆美编 柴明霞┆制版 刘明玉
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