临床思考:单侧PC-BPPV患者行双侧Dix-Hallpike试验会诱发眼震吗?

医脉通神经科 2019-4-17 1856

导读

典型的PC-BPPV表现为患侧D-H试验出现上跳+扭转向患侧的眼震,但是笔者发现部分PC-BPPV可以表现为双侧D-H试验阳性。而一部分患者健侧诱发的眼震和患侧眼震类似,另一部分患者健侧可诱发带有垂直下跳性成分的眼震,其后者比例更高。健侧诱发眼震可能与PC-BPPV患者耳石初始位置及其在后半规管内流动的方向有关。本文对表现为双侧D-H试验阳性的PC-BPPV的眼震形成机制进行阐述,以期可为临床医生提供参考。

作者:陈钢钢(山西医科大学第一医院耳鼻咽喉头颈外科), 熊彬彬(珠海市人民医院耳鼻咽喉头颈外科)  

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概述

BPPV是临床上最常见的外周性前庭疾病,目前公认的BPPV发病机制是椭圆囊中的耳石由于各种诱因脱落,在体位改变中滑落至半规管或黏附于壶腹嵴嵴帽,从而诱发位置性眩晕和眼震。一般为单侧发病,双侧均受累者较为少见,其受累的侧别和管型可通过变位试验诱发的眼震类型来判断。由于后半规管位于整个内耳的后下方,位置较低,耳石颗粒易受重力影响滑落至此管,因此PC-BPPV发病率最高,约占所有BPPV的80%。

既往研究文献认为典型的单侧PC-BPPV的诊断依据为D-H试验诱发患侧垂直向上,扭转向患侧的眼震。健侧D-H试验往往阴性。然而临床工作中却发现,一部分单侧PC-BPPV患者中健侧D-H试验亦可诱发眼震阳性,且类型不一。本文就将这种类型的PC-BPPV的眼震机制及临床诊疗思路做一分析,希望可以为各位同道的临床工作提供帮助。

近年来有学者提出“短臂管结石症”和“背地性PC-BPPV”的概念,认为耳石附着于后半规管非壶腹端(近总脚处),体位试验可诱发出非经典的患侧垂直上跳扭转背地性眼震。1995年,Agus描述了同经典的后半规管相反类型的眼震,右侧后半规管受累为顺时针扭转型眼震,左侧后半规管受累为逆时针扭转型眼震,而垂直方向上伴有下跳性成分。

PC-BPPV患侧D-H试验眼震

后半规管壶腹嵴内毛细胞顶端纤毛的排列方式为静纤毛位于椭圆囊侧,动纤毛位于半规管侧。根据Ewald定律,垂直半规管离壶腹方向的内淋巴液流动,即静纤毛向动纤毛的方向摆动,可引起前庭神经兴奋。

PC-BPPV患者在直立坐位时,耳石一般位于后半规管靠近壶腹端的重力最低点,行D-H试验,头部在受累后半规管平面移动,患侧耳石离壶腹运动,带动壶腹嵴向管侧偏斜,产生兴奋刺激。由于耳石的流动,导致两侧前庭张力不平衡,诱发垂直向的前庭性眼球慢速偏移及反射性扫视,产生PC-BPPV典型的垂直成分向眼球上极,扭转成分向地的眼震。

PC-BPPV健侧D-H试验眼震

大量的临床表现已经证明,单侧PC-BPPV患者双侧D-H试验均可诱发眼震阳性,一部分健侧诱发的眼震和患侧眼震类似,一部分健侧可诱发带有垂直下跳性成分的眼震,其后者比例更高。而健侧诱发眼震可能与PC-BPPV患者耳石初始位置及其在后半规管内流动的方向有关。

按照传统半规管解剖生理学观点,同一患者行健侧D-H试验时,健侧后半规管呈垂直位,平行于重力垂直线,患侧后半规管与之成90°,呈水平位,此时难以引起耳石的移动,因此认为仅患侧D-H试验时耳石会发生移位,而健侧D-H试验时耳石在原位不动,一般不产生眼震。但Ichijo教授通过颞骨影像学对垂直半规管的角度进行测算,发现左右侧后半规管长轴向前延长线的夹角平均为92.6±11.7°(最大120°,最小67°),可见后半规管的解剖夹角存在较大变异。因此健侧行D-H试验时,患侧后半规管可能并不位于纯水平位,由于重力影响,耳石可以离壶腹或向壶腹流动,产生眼震(见图1)。

图1 健侧D-H试验时双侧后半规管的相对位置及耳石流动(双侧后半规管可能的三种不同夹角,红色圆点及箭头表示患侧后半规管近总脚端耳石及其在健侧D-H试验时的流动方向)

1. 健侧D-H试验时诱发出垂直向上,扭转向患侧的眼震

根据Ewald定律,在健侧D-H试验时,如果患侧后半规管不呈水平位,且耳石离壶腹运动(即患侧耳石在当前体位由前向后流动),产生患侧兴奋性刺激,其诱发的半规管眼外肌兴奋偶联和患侧一样,因此产生的眼震与患侧扭转的方向和类型一致。

2. 健侧D-H试验时诱发出垂直下跳性眼震

根据Ewald定律,在健侧D-H试验时,患侧后半规管内耳石向壶腹运动(即患侧耳石在当前体位由后向前流动),患侧后半规管壶腹嵴嵴帽带动毛细胞纤毛由动纤毛向静纤毛摆动,患侧抑制性放电,与其偶联的健侧前半规管相对兴奋

双侧D-H试验诱发眼震阳性的BPPV患者的临床鉴别思路

1. BPPV患者D-H试验诱发下跳性眼震

BPPV患者中行D-H试验时,当一侧诱发垂直向下,带或不带扭转性成分的眼震时,应考虑:

➤ 前半规管BPPV:理论上眼震扭转成分指向患侧,但实际临床工作中发现典型的前半规管BPPV眼震以下跳成分为主,扭转成分难辨方向,即患侧较难确定。

➤ 同侧PC-BPPV:Califano L等人在区别“前半规管BPPV”和“背地性PC-BPPV”的垂直下跳性眼震中证实PC-BPPV患侧在首次行D-H试验时同样可诱发垂直下跳性眼震。Vannucchi在总结45例前半规管BPPV患者病例资料时发现,有6例患者在首次D-H试验时诱发出下跳性眼震,但再次行同侧D-H试验后眼震转变为典型的PC-BPPV眼震,最终考虑为同侧PC-BPPV。分析原因,可能患者直立位时,耳石由于管壁黏附或团块嵌顿等原因位于后半规管近总脚处,首次行D-H试验由于运动冲击导致管壁黏附耳石脱落或者嵌顿的耳石团块破碎后向壶腹流动,导致同侧后半规管抑制性放电,对侧前半规管相对性兴奋,诱发同侧垂直下跳性眼震。再次行D-H试验时,耳石已位于重力最低点并离壶腹流动,从而诱发典型的同侧PC-BPPV眼震。

➤ 对侧PC-BPPV。当对侧诱发出垂直向上、扭转向地眼震,应考虑对侧后半规管受累,且健侧诱发的下跳性眼震可能较弱,扭转成分难辨方向,其眼震强弱与耳石团块大小、耳石在后半规管长臂的初始位置及向壶腹方向移动的距离。这种健侧D-H试验诱发的眼震并不恒定,常常做数次D-H 试验后就容易转变成典型的单侧PC-BPPV眼震。

2. BPPV患者D-H试验诱发垂直向上、扭转向背地方向的眼震

当一侧诱发垂直向上、扭转向背地方向的眼震时,若对侧诱发垂直向上、扭转向地的眼震时,亦考虑对侧PC-BPPV,且健侧所诱发的眼震强度亦可能弱于患侧,也与耳石团块的大小、耳石离壶腹运动的距离和对壶腹产生的拉力不同有关。且由于耳石在变位试验中产生移动,初始位置发生改变,当再次行D-H试验时,健侧可能无法再次诱发出眼震,仅能诱发患侧典型的垂直向上,扭转向地的眼震,也进一步验证单侧后半规管受累的推断。

小结

总之,单侧后半管BPPV Dix-Hallpike检查亦可诱发双侧眼震阳性,非患侧诱发眼震的类型与耳石的初始位置和在诱发试验过程中流动的方向有关,行患侧Epley或Semont手法复位,其复位效果和D-H试验诱发的眼震类型可以交互验证患侧别。

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