【干货】商丽华:ACS患者非典型心电图的识别与分析

心在线 3月前 1026

临床上,常有急性冠脉综合征(ACS)患者心电图表现不典型,为疾病诊断带来困扰。第二十八届长城国际心脏病学会议期间,清华大学第一附属医院商丽华教授分享了ACS患者非典型心电图的识别与分析技巧。

出现ACS不典型心电图的原因如下:

◆时间过早:如心梗极早期,心电图还未出现典型的QRS-ST-T的所有改变;

◆部位特殊:如梗死出现在左后壁、侧壁、心房等心电图记录不敏感区;

◆梗死范围小:可出现等位性Q波;

◆多部位梗死:异常图形可相互抵消;

◆被其他异常心电图掩盖:如伴左束支传导阻滞或预激波、肥大、转位、移位等。

1.T波高尖(超急性期)

图1

上图为典型心电图动态演变的最早期,无ST段抬高,但T波高尖。心电图示前侧壁导联可见超急性期T波,提示前降支或对角支血管所供应区域心肌梗死。

高钾血症也会出现T波高尖变化(图2),但患者不会出现胸痛等症状,应注意鉴别。

图2

2.ST段压低

图3

若V1~ V3导联ST段压低,其他导联未出现异常时,应考虑是否为后壁心梗,并加做V7~V9导联心电图。此外,若心电图示ST段压低,应注意aVR导联是否呈ST段抬高,若有抬高现象,可能预示左主干或三支病变。


3.孤立性正后壁心梗

后壁心梗常因回旋支闭塞引起,标准12导联心电图上处于“死角区”,敏感性较差,易漏诊误诊,导致再灌注治疗延迟。

孤立正后壁心梗诊断要点包括V1~V3导联ST段压低(图4),R波为主,V7~V9导联ST段抬高>1 mm(图5)。

图4

图5

4.等位性Q波

单纯依靠等位性Q波无法诊断心梗,需结合患者症状、心肌酶变化等。等位性Q波包括以下几种。

小Q波:深度不及R波1/4,但宽度>0.04 s,且Q波粗钝与切迹。V1、V2导联出现小Q波,考虑间隔部位心梗,但应除外右室肥厚和左前分支阻滞。V3~V6导联不符合病理性Q波,但Q波的深度和宽度超过下一导联,如Q>Q,Q>Q,Q>Q。

图6

进展性Q波:观察过程中Q波出现动态变化,加深和加宽,或无Q波的导联出现小Q波等。

病理性Q波区:若某导联的Q波未达到病理性Q波的诊断标准,可在该导联上下左右(上一肋间、下一肋间、左右轻度移位)进行描记,如均能描记出Q波,则反映存在病理性Q波区,为心梗的有力佐证。左前分支、肺气肿等许多非梗死性Q波则不存在Q波区。

QRS波群起始部切迹、顿挫:QRS波群起始40 ms内出现顿挫或切迹,V4、V6导联R波出现>0.05 mV负向波。

R波振幅变化:R波振幅进行性降低。胸前导联R波递增不良,V1、V2导联R波振幅增大。胸前相邻两个导联R波振幅相差>50%,如R>1/2R。

5.陈旧性心梗基础上再发心梗

两者在不同部位

可能互不影响,既有新的梗死证据,又见陈旧心梗印迹。

若两者部位相对,范围大致相等,心电图表现为原有Q波消失,出现新梗死损伤ST段及缺血性T波改变。

两者在同一部位

原心梗轻、范围小,新发梗死后,心电图可出现明显变化,即原梗死处Q波明显,R波降低,ST段抬高及T波倒置。

若原梗死区范围大,残存心肌少,再发新的心梗,可仅有轻微症状和不典型的心电图变化。若突然发生电轴改变,心房终末电势(Ptf-V1)负值突然增大或出现心律失常等。

6.多支病变心电图

多支冠脉血管阻塞引起较大面积心肌梗死,产生梗死时的向量可互相抵消,而不形成病理性Q波,但可引起QRS电压降低和时间增宽。

多部位小灶性梗死可不形成病理性Q波,也可能引起QRS电压降低。

若出现广泛导联ST段明显下降,需考虑左主干或三支血管病变。

图7

7.AMI合并完全性右束支传导阻滞(CRBBB)

CRBBB不影响QRS波起始向量,对病理性Q波诊断无影响。

CRBBB患者心梗后,心电图在相应部位会出现病理性Q波、ST段抬高。

图8

8.AMI合并完全性左束支传导阻滞(CLBBB)

目前,应用最广泛的LBBB患者心梗诊断工具是改良后的Sgarbossa标准:

①任一导联ST段同向性(与QRS主波方向一致)抬高≥1 mm(5分);

②V1、V2或V3导联ST段压低≥1 mm(3分);

③任何导联ST段抬高幅度与S波深度比值(ST/S<-0.25)(2分)。

图9

9.Wellens综合征

Wellens综合征患者多有不稳定心绞痛病史,心电图改变在胸痛缓解后数小时或数天内出现,部分患者可出现前壁室壁运动障碍,冠脉造影常有前降支近端严重病变。

心电图特点分为A、B两种类型(图10):

A型:V2、V3导联T波对称性深倒置;

B型:V2、V3导联T波正负双向。

图10

心在线 专业平台专家打造编辑 田新芳┆美编 柴明霞┆制版 田新芳

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