急性胰腺炎为何越治越重

52114网 7月前 1012

急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是指多种原因造成的胰酶激活,继以胰腺局部炎症反应,伴或不伴有全身并发症的一种急症。纵观各国流行病学资料,目前全世界 AP发病率约为(13~45)/10 万,是消化疾病入院患者的首位病因,且有持续增高的趋势。

根据病情严重程度可将 AP分为 3类:(1)轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis, MAP);(2)中 度 重 症 急 性 胰 腺 炎(moderately severe acute pancreatitis, MSAP);(3)重 症 急 性 胰 腺 炎(severe acute
pancreatitis, SAP)。SAP患者常在病程早期出现持续性器官衰竭(>48 h),病死率较高(30%~50%),病情凶险。成功救治 SAP患者是改善 AP预后的关键。

在临床实践中,有时会遇到此类患者:就诊时 AP似乎并不严重,但在接受禁食、补液及抗炎等常规治疗后,病情未好转,反而持续加重,甚至进展为 SAP。由于疗效不理想,引发医患纠纷的风险相对较高。及时识别可能进展为
SAP的高危患者,尽早给予有效的生命支持,并进行充分的医患沟通,对医生有效掌控病程走势至关重要。下面通过一个病例剖析 AP早期治疗的要点。

患者男,62岁。主诉“腹痛 1 d”就诊于当地医院。患者入院前 1天餐后突发上腹部剧痛。体检:体温 36.2 ℃,心率87 次/min,呼 吸 16 次/min,血 压 125/85 mmHg(1>

当地医院予禁食水、补液、生长抑素、头孢哌酮及埃索美拉唑等治疗,静脉补液 2400 ml。24 h后患者病情加重,出现恶心、呕吐,伴烦躁不安,呼吸急促,尿量减少,次日转至北京协和医院。体检:急性病容,体温 38.6 ℃,心率 115次/min,呼吸 26 次/min,血压 84/62 mmHg,外周血氧饱和度96%(鼻导管吸氧 6 L/min);双肺呼吸音低;腹膨隆,腹壁张力高,上腹部压痛,有反跳痛;四肢湿冷。实验室检查:血白细胞 15.9×109/L,中性粒细胞 0.93;ALT 15 U/L,总胆红素11.3 μmol/L,直接胆红素 5.6 μmol/L,肌酐 208 μmol/L,BUN16.9 mmol/L。动脉血气:pH 7.28,动脉血二氧化碳分压(PaCO2)28 mmHg,动脉血氧分压(PaO2)58 mmHg,HCO3-12.3 mmol/L,碱剩余(BE)-14.4 mmol/L,乳酸 4.9 mmol/L。

诊断:SAP(胆源性可能性大)、休克、急性肺损伤、急性肾功能衰竭。

问题一:本例已针对 AP 给予治疗,为何病情仍迅速进展?

质子泵抑制剂、生长抑素及胰酶抑制剂广泛用于治疗AP,但均未得到高质量临床研究结果支持,属于经验性治疗。现阶段,有明确证据可以改善 AP预后的内科治疗仅有两项:(1)液体复苏;(2)肠内营养。肠内营养的获益主
要体现在 AP病程的中后期,液体复苏则是 AP急性期(尤其入院后 12 ~24 h)治疗的重中之重。AP患者由于血管渗漏增加、第三间隙丢失水分、频繁呕吐及不能进食,常有不同程度的容量不足和血液浓缩。血肌酐和 BUN异常升高,特别是补液治疗后不下降,往往提示 AP病情严重,本例正是如此。

Muddana等报道,入院后48 h血肌酐超过159 μmol/L(1.8 mg/dl)的患者中,93%存在胰腺坏死。AP 患者入院时 BUN 增高及治疗后不下降也提示预后不良。在一项纳入了 5 819 例 AP 患者的回顾性研究中,死亡患者入院后 48 h的 BUN显著高于存活患者。BUN每增加0.83 mmol/L(5 mg/dl),患者死亡的相对危险度增加 1.2倍(95%CI 1.8~2.7)。补液治疗后 24~48 h 若 BUN 下降则表明 AP 病情减轻,反之则提示病情趋于严重。

目前认为,胰腺缺血是 AP病情由轻症向重症发展的关键环节,灌注不足造成胰腺坏死,形成自胰酶激活后的“第二次打击”(second hit)。此时若能迅速恢复循环容量则有望改善胰腺血供,阻断炎症加重。反之,若液体复苏不充分,胰腺灌注得不到改善,病情则容易恶化。本例 24 h补液量仅有 2400 ml,不足以代偿和纠正血容量不足,是 AP病情进展的主要原因。

问题二:AP患者早期应当怎样补液?

从临床治疗的角度来看,AP液体复苏需要明确 3个问题:(1)补液的时机;(2)液体的种类;(3)补液的速度。一般认为,AP 补液治疗的“窗口期”是入院后最初的 12~24 h,超过这一时间后加强补液则获益甚微。Wall等发现入院后最初 12h是 AP液体治疗的最佳时机,治疗组入院后 12 h补液速度为 221 ml/h,对照组为 188 ml/h,治疗组病死率(3.5% 比 12%)和胰腺坏死发生率(4% 比 15%)均显著低于对照组。关于液体种类,一项多中心随机对照试验发现,乳酸林格氏液(RL)的扩容效果与生理盐水相近,两组 AP患者在 ICU收治率、胰腺坏死、胰腺感染、器官衰竭、住院时间及病死率方面均无显著差异,但 RL组全身炎症反应综合征(SIRS)发生率低于生理盐水组(0 比 84%),C反应蛋白水平也 显 著 低 于 生 理 盐 水 组(51.5 mg/dl 比 104 mg/dl,P=0.02)。因此,美国消化病学会(ACG)和亚太胰腺病学会(APA)均推荐 RL为 AP液体治疗的首选,而胶体液在 AP容量复苏中的作用尚不肯定。

AP补液不足可能加重病情,但过犹不及,过度输液也可能造成肺水肿和腹腔压力增高,甚至引起腹腔高压综合征。ACG指南推荐,入院后最初 12~24 h补液速度为 250~500 ml/h,同时每 6小时评估 1次,希望看到 BUN下降,BUN下降后补液速度可减半。APA指南推荐,最初入院数小时内补液速度为 5~10 ml·kg-1·h-1,争取实现以下治疗目标:(1)心率降至 90~120 次/min 以下;(2)平均动脉压达到65~85 mmHg;(3)尿量达到 0.5~1.0 ml·kg - 1·h - 1以上;(4)血细胞比容维持在 35%~44%。

适合中国 AP患者的最佳补液速度尚无研究数据,需要今后加以探索。

问题三:液体复苏如何监测?

临床用于评估循环容量的指标分为两类:无创监测和有创监测。无创监测包括心率、血压、皮温、尿量等。其优点是简单方便,但受影响因素较多,反映容量状态的准确性不足。有创监测有一定的损伤性,但可以实时发现血流动力学异常,从而指导治疗。中心静脉压(CVP)和肺动脉楔压(PAWP)是通过压力替代容积的方法来反映心脏前负荷,有一定局限性。脉搏指示连续心排量监测(PICCO)近年来受关注较多,PICCO不仅可以测量单次心排出量,还可通过分析动脉压力波形曲线下面积来获得连续心排出量数据,已证实可用于指导 AP 液体治疗。新型血流动力学监测技术包括经胸生物电抗法(NICOM)、经胸连续多普勒(USCOM)、二氧化碳重复吸入法(NICO)和经食管超声心动图(TEE)等,还需要更多的研究加以验证和总结。

综上所述,胰腺微循环障碍和缺血是 AP早期重要的病理生理改变。反映灌注不足的生化指标如血肌酐和 BUN升高(尤其治疗后不降反升)往往预示 AP 病情进展,预后不佳。对此应保持警惕,需要及时提高治疗强度并与患方有
效沟通。AP患者入院后 12~24 h是液体治疗的最佳时机,首选晶体液(如乳酸林格氏液),并根据治疗目标调整补液速度。

内容来自中华内科杂志 2018 年 2月第 57 卷第 2期

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